Tesi di diploma (estratto) di Erica Bertoncello

 

 

LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA

 

Indice

Indice	Pag.   1
Introduzione	Pag.   2
La riabilitazione psichiatrica      I metodi della riabilitazione      La Comunità Terapeutica Riabilitativa Protetta (CTRP)      La Comunità Terapeutica Riabilitativa Protetta “Il Girasole”	Pag.   5 Pag.  12 Pag.  18 Pag.  24
L’esperienza psicotica	Pag.  26
La teatroterapia nella riabilitazione psichiatrica	Pag.  37
Scopo della tesi, materiali e metodi	Pag.  53
Il laboratorio di teatroterapia	Pag.  61
Discussione dei risultati	Pag.  84
Conclusioni	Pag. 108
Bibliografia	Pag. 112

Introduzione

La riabilitazione psichiatrica si basa sulla consapevolezza che ogni persona, affetta da malattia mentale, non è completamente distaccata dalla realtà, ma vi sono dei ponti tra il suo mondo interno ed il mondo esterno in cui è immerso quotidianamente. E’ su questi ponti, sulle parti non ancora compromesse, sulle parti “sane” che lavora la riabilitazione.

L’obiettivo da raggiungere non deve essere unicamente  l’assenza di manifestazioni patologiche, quali i deliri, ma il raggiungimento del più elevato grado di autonomia possibile per quel paziente, in relazione alla sua storia, alle sue abilità, alla gravità della malattia, alla natura della sintomatologia, al contesto relazionale familiare e sociale in cui vive. È necessario che l’equipe curante intervenga al fine di far riacquistare o di impedire la perdita delle abilità della vita quotidiana (cura di sé, del suo ambiente, della sua alimentazione), ma anche della capacità di comunicare e di esprimersi.

L’uomo vive in gruppo, se si isola non ha alcuna possibilità di sopravvivenza fisica e psicologica. La capacità di socializzare e instaurare relazioni interpersonali è ciò che manca di più ai pazienti psicotici, perché non riescono a calarsi nella realtà condivisa dalla maggior parte della popolazione. In tal modo si sentono soli e questo sentimento pervade la loro vita in ogni istante. La scissione con il mondo esterno non permette di porre rimedio a questa condizione esistenziale. E’ a questo scopo che, all’interno di un progetto riabilitativo, è fondamentale l’inserimento del paziente in gruppi che favoriscano l’espressione e la condivisione di pensieri, paure, desideri, gioie…

In una dimensione fenomenologia ed antropologica la schizofrenia è caratterizzata dalla metamorfosi del tempo e dello spazio, dalla struggente nostalgia della comunicazione, da un’estrema fragilità e sensibilità, da emozioni e sentimenti frenetici e contraddittori, da una ragione zoppicante e da una profonda sofferenza e solitudine.

La schizofrenia è l’espressione emblematica della follia. Burkhard afferma: “Nella follia si manifesta talora quell’aspetto del reale che l’uomo non deve vedere per rimanere sano.”

È proprio la dualità sano-malato a stare alla base della relazione con i pazienti psicotici, non ci può essere relazione senza empatia.

Per avvicinarsi ad un’esperienza psicotica è necessario conoscere le influenze storiche ed ambientali che la caratterizzano. Per costruire una relazione con una persona affetta da schizofrenia è indispensabile lasciare emergere le parti sane del malato e le parti malate del sano. Questo comporta la ricerca di strumenti di comunicazione condivisi.

L’arte è stata utilizzata quale strumento catartico, trasformativo, pedagogico  fin dai tempi preistorici, attualmente viene utilizzata anche come terapia. Inserita all’interno di un processo riabilitativo aiuta il paziente psicotico ad innalzare il livello di consapevolezza di sé, degli altri, dello spazio ed a trovare nuove e più efficaci modalità di comunicazione, data la grave compromissione della comunicazione verbale.

La Teatroterapia è un’attività di gruppo che rende possibili e rafforza nuove visioni di sé e costituisce uno degli strumenti possibili nella riabilitazione psichiatrica. Il teatro racchiude in sé tutte le forme artistiche, permette di dare spazio alla creatività in campo manuale, musicale, attraverso una comunicazione verbale e non verbale, favorisce l’espressione di idee, pensieri ed emozioni e cerca di armonizzare tutto questo. Nel laboratorio di Teatroterapia l’aspetto estetico si affianca a quello terapeutico. Il “gioco” del teatro avviene in uno spazio che è altro rispetto ai luoghi della quotidianità, è perciò un “non luogo” in cui imperano l’inganno, il travestimento, la metamorfosi. Esso fornisce lo scenario ideale affinché il paziente entri in contatto e conosca diverse parti del sé ed entri in relazione con gli altri da sé, i quali sono presenti nel suo stesso spazio e tempo d’azione.

Il soggetto compie un attento lavoro pre-espressivo che lo porta a conoscere il proprio corpo, la propria voce, ad acquisire consapevolezza della sua esistenza all’interno di uno spazio da condividere con altre persone, alla percezione delle proprie emozioni e sentimenti.

L’improvvisazione permette, in un secondo momento, di identificare personaggi che vivono nel mondo interiore del paziente, ma di cui egli non conosce l’esistenza, la nega a sé stesso e agli altri.

Alla creazione di situazioni, testi, azioni, alla stesura di un canovaccio seguono le prove, durante le quali si rafforza l’identificazione tra paziente e personaggio. Da questo momento vengono stimolate anche le funzioni cognitive, come la memoria, l’attenzione, il linguaggio, solitamente compromesse dalla patologia mentale.  Nella rappresentazione, infine, il soggetto si distacca dal personaggio, anche se mai totalmente, e lo riconosce come altro da sé, può guardarlo per poi riappropriarsene ampliando così la propria identità.

La Teatroterapia dà l’opportunità al paziente di riscattarsi dal ruolo di soggetto incapace di inserirsi nel contesto sociale a cui appartiene, gli permette di agire da protagonista ed esprimere le sue idee, anziché subire le scelte altrui (terapeuti e familiari); gli fornisce un’occasione di successo e di riscatto dallo stigma sociale attraverso la dimostrazione della sua capacità di collaborare con altri per realizzare qualche cosa di concreto e condivisibile con gli spettatori.

Il conduttore del laboratorio è immerso in questo processo. A lui spetta il compito di ascoltare le emozioni, i sentimenti, le idee del gruppo e guidare il processo creativo accogliendo gli stalli, gli elementi innovativi, le regressioni, i fallimenti. Egli dovrà  accompagnare il gruppo verso un’unica rappresentazione in cui ciascuno porta il suo fondamentale contributo.

La struttura dei processi attivi, pre-espressivi, espressivi e post-espressivi sono misurabili attraverso la capacità dei singoli individui di sviluppare le proprie dinamiche creative ed i propri processi intrapsichici con modalità performative; tutto questo indica la maturità del gruppo.

 

La riabilitazione psichiatrica

Alcuni dei concetti che stanno alla base della riabilitazione psichiatrica traggono origine da quello che agli inizi del 1800 veniva chiamato il “trattamento morale”. Questo si proponeva di ricostruire l’armonia interiore, sconvolta,  del malato mentale, mediante un periodo di tempo durante il quale la vita veniva condotta in modo regolare e sereno in un ambiente ospedaliero accogliente.

I primi passi mossi dalla riabilitazione partono da interventi pubblici rivolti a portatori di handicap fisico. Questi interventi hanno avuto il merito di dimostrare l’efficacia della riabilitazione svolta utilizzando programmi mirati al reinserimento del paziente nella comunità di appartenenza attraverso collocamenti lavorativi (Castairs, O’Connor, Rawnsley, 1956).

In questi ultimi anni l’obiettivo della riabilitazione si è spostato dal funzionamento lavorativo, che rimane per altro uno degli obiettivi fondamentali, ad altri ambiti di funzionamento quali quello sociale e di vita autonoma nella società.

L’impulso maggiore di interventi riabilitativi si è osservato dopo la riforma sanitaria del 1978, che ha decretato la chiusura degli ospedali psichiatrici rimandando i pazienti sul territorio e riservando parte degli investimenti e delle risorse statali su programmi volti al reinserimento dei pazienti nella vita di comunità. Questa spinta ha condotto allo sviluppo di nuovi modelli di intervento in particolare quelli rivolti  a pazienti giovani, non ancora cronici, ma già con evidenti deficit di funzionamento, particolarmente gravosi per la famiglia e la società.

Negli ultimi decenni, i progressi della psichiatria in campo biologico e psicologico hanno determinato una vera e propria rivoluzione dei trattatamenti psichiatrici, con una diversa sensibilità sociale verso il malato di mente. L’intervento terapeutico, infatti, non deve limitarsi alla cura dei sintomi, ma consentire anche il recupero delle funzioni del paziente, per migliorare, dove possibile, anche la qualità della vita. Tale concetto, che rappresenta l’essenza stessa della riabilitazione, riguarda in generale anche gli altri campi della medicina.

L’interesse verso la riabilitazione psichiatrica aumenta in relazione alle nuove conoscenze sul disturbo schizofrenico, la cui prognosi non è necessariamente negativa. Negli studi più attuali  si parla di guarigione completa in circa il 20-25% dei pazienti affetti da schizofrenia e di guarigione sul piano sociale nel 40-45% dei casi (Warner, 1994).

Un altro elemento importante è rappresentato dal perfezionamento di tecniche di intervento psicosociale sempre più specifiche e di dimostrata efficacia (Sartorius et al., 1993).

Inoltre si afferma sempre più il “diritto alla riabilitazione” (Brooks, 1988), ovvero il principio, eticamente irrinunciabile, di garantire a qualsiasi persona affetta da un disturbo psichiatrico grave, l’opportunità di usufruire di un’assistenza ed un supporto commisurati ai propri bisogni, al fine di poter condurre un’esistenza personale, quanto più possibile soddisfacente, indipendentemente dal proprio status psicopatologico.

Parlare di riabilitazione in psichiatria significa, dunque, entrare in un campo estremamente dinamico, all’interno del quale sono presenti diverse modalità teoriche di approccio al paziente e modelli applicativi molto diversificati. Esiste una teoria di base, la teoria della disabilità, che rappresenta il “connettivo” fondamentale di ogni prassi operativa (Ba et al., 1996).

Di recente l’O.M.S., in continuità con gli autori impegnati nella revisione della “Classificazione Internazionale delle Menomazioni, delle Disabilità e degli Handicap” (I.C.D.H.), ha proposto una classificazione radicalmente nuova delle dimensioni e delle aree relative alle conseguenze funzionali delle malattie e dei disturbi. La precedente classificazione includeva le nozioni di malattia, menomazione, disabilità ed handicap. A causa del possibile effetto stigmatizzante e della connotazione negativa posseduta dalle ultime due nozioni, si è preferito adottare una terminologia più “neutra” indicando la disabilità con “limitazione all’abilità” e l’handicap con “restrizione di partecipazione”.

Le menomazioni, quindi, descrivono e rimandano a deficit di struttura e di funzione; esse sono rilevabili da altre persone sia sulla base dell’osservazione diretta che delle conseguenze indirette che esse comportano. Possono essere temporanee o permanenti, progressive, regressive o statiche, intermittenti o continue; hanno un significato più ampio rispetto alle nozioni di disturbo o malattia (la perdita di un arto rappresenta una menomazione non una malattia). Da specifiche menomazioni, poi, possono derivare altre menomazioni.

Per quanto concerne le limitazioni alle abilità (disabilità), queste fanno riferimento al livello attuale di performance della persona e non ad un’attitudine o ad una potenzialità. Diventa centrale, allora, l’“obiettivazione” intesa come l’osservazione e la misurazione della limitazione della performance nella vita quotidiana. Vi sono evidenti omologie tra le limitazioni di abilità dovute a menomazioni fisiche e a quelle psichiche: ad esempio Ustun et al. (1995) sottolineano, con esplicito riferimento alla programmazione dei servizi socio-assistenziali, che quello che importa è “ciò che le persone possono o non possono fare a causa della loro malattia”. Al datore di lavoro interessa conoscere l’esistenza dell’inabilità al lavoro ma non la causa, potrebbe trattarsi di una insufficienza renale o di una psicosi cronica.

Si può suddividere la disabilità in tre livelli:

a)la disabilità primaria è sostanzialmente legata agli effetti della malattia e della menomazione.

b)la disabilità secondaria è legata sia alla cronicizzazione nel ruolo di malato sia agli effetti della così detta  sindrome da istituzionalizzazione.

c)la disabilità terziaria è dovuta agli svantaggi sociali (povertà, perdita di lavoro, della casa, delle relazioni interpersonali, ecc.) preesistenti o conseguenza della malattia.

Spivak (1986) parla della sindrome di fallimento-frustrazione-disappunto che conduce, attraverso un processo di spirale viziosa, alla desocializzazione e alla stabilizzazione cronica (come l’incapacità funzionale dell’individuo) dovuta ad incompetenze sia personali che sociali, che determina una serie di fallimenti accompagnati da sentimenti di frustrazione da cui deriva un progressivo ritiro sociale, sentimenti di rabbia, sensi di colpa della persona o delle figure a lei più vicine che a loro volta rinforzano l’incapacità e l’incompetenza.

Infine, per ciò che concerne la partecipazione e la restrizione della partecipazione (handicap), essa ha a che fare con fenomeni esclusivamente sociali; è il risultato di una complessa relazione tra le menomazioni e le disabilità proprie di un soggetto e le caratteristiche dell’ambiente in cui vive. Differenti contesti culturali, dunque, possono avere un impatto molto diverso su soggetti affetti dalla medesima menomazione.

Un individuo può avere una menomazione senza avere una limitazione alle abilità e viceversa, o esibire problemi nella partecipazione senza presentare compromissioni delle attività (ad esempio un soggetto sieropositivo). Importanti sono i fattori di contesto nei quali ed attraverso i quali ha luogo il processo della disabilitazione.

La riabilitazione psichiatrica “è volta ad assistere persone con disabilità psichiatriche a lungo termine, a migliorare il proprio livello di funzionamento affinché esse possano avere successo ed essere soddisfatte in un ambiente da loro scelto con la minor quantità di intervento professionale attivo. Le principali metodologie attraverso cui ciò si realizza comprendono lo sviluppo di abilità specifiche, di cui il paziente necessita per funzionare efficacemente, e/o lo sviluppo di risorse necessarie per supportare o rinforzare l’attuale livello di funzionamento del cliente” (Anthony et al., 1990).

Essa mira quindi a favorire la riacquisizione di capacità perdute, tramite interventi complessi ed integrati che vengono condotti sia a livello individuale che ambientale, centrando l’attenzione su tutto ciò che costituisce la vita quotidiana del malato. In accordo con Perris, si può aggiungere che spesso la riabilitazione opera un’abilitazione, intesa come acquisizione di competenze mai possedute. In una certa percentuale di casi, il soggetto non arriva a possedere determinate capacità o non ha mai svolto certe funzioni, in quanto la patologia è insorta nell’età della formazione professionale oppure egli è vissuto in un ambiente sociale sfavorevole. Di conseguenza il compito dell’operatore è quello di guidare il paziente in una progressiva acquisizione di abilità.

La riabilitazione risulta essere un approccio ecclettico che tollera la dipendenza ma incoraggia all’indipendenza; utilizza la farmacoterapia per ridurre i sintomi, ma vuole aumentare innanzitutto le potenzialità lavorative, sociali e ricreative; dà valore al coinvolgimento del paziente a livello individuale e sistemico.

Secondo quanto fin qui affermato, la riabilitazione psichiatrica può essere sinteticamente rappresentata dall’immagine metaforica “chiave-serratura”. La riabilitazione si realizza attraverso un processo di adattamento reciproco che si attua contemporaneamente sul malato e sul suo ambiente. L’intervento terapeutico-riabilitativo deve, dunque, realizzarsi in un contesto allargato, che si può definire sociale, i cui elementi non sono prefissati, ma ,di volta in volta, si delineano nelle relazioni con i diversi ambiti in cui si muove e vive il paziente: la casa, la famiglia, il lavoro, i luoghi terapeutici.

La terapia interviene modificando il mondo interno del paziente, tali modificazioni si riflettono poi sul comportamento e sul modo di interagire del soggetto con la realtà esterna; allo stesso modo ogni intervento sul mondo esterno, attuato con finalità riabilitativa, può portare a modificazioni del mondo interno del paziente.

In sintesi le l’intervento riabilitativo si attua secondo due strategie fondamentali:

1.      Sviluppare le risorse e le abilità del soggetto, a partire dall’identificazione dei bisogni;

2.      Sviluppare le risorse e le abilità dell’ambiente in una direzione che amplifichi e rinforzi l’intervento operato sull’individuo.

E’, infatti, assurdo pensare di poter intervenire in modo efficace sui disturbi della relazione e della comunicazione, se l’ambiente nel quale l’individuo si muove lo respinge in prima istanza (Ba, 1994).

L’operare riabilitativo rientra nel contesto più ampio della prevenzione. Difatti anche riabilitare significa operare nel senso di prevenire, prevenire la cronicizzazione di una determinata disabilità.

Gli obiettivi perseguiti dalla riabilitazione, pur avendo in sé ciascuno un proprio valore, acquistano piena forza e significato soltanto se sono tra di loro coordinati. Essi sono:

·        Il controllo della sintomatologia (attraverso adeguati interventi farmacologici, psicologici e psicosociali).

·        La riduzione degli effetti iatrogeni (attraverso la diminuzione e possibilmente l’eliminazione di effetti dannosi fisici e comportamentali derivati dagli interventi messi in atto per controllare la sintomatologia. In particolare gli effetti della prolungata istituzionalizzazione).

·        Il miglioramento delle competenze sociali (attraverso il rafforzamento delle abilità sociali, all’adeguatezza psicologica e delle capacità occupazionali degli individui).

·        La riduzione della discriminazione e dello stigma.

·        Il sostegno alle famiglie.

·        Il sostegno sociale (attraverso la creazione ed il mantenimento di un sistema duraturo di opportunità sociali che rispondano almeno ai bisogni primari quali quello della casa, del lavoro, delle relazioni sociali, dello svago).

·        Il rafforzamento del potere contrattuale degli utenti (attraverso il potenziamento della loro autonomia, e di quella degli operatori, della loro autosufficienza e la capacità di difendere i propri interessi).

·        La collocazione di tali processi complessi nell’ambito dell’esistenza concreta dell’individuo

Solo una adesione vera alla vicenda esistenziale della persona malata permetterà di elaborare iniziative tese a garantire alla persona di vivere in un ambiente decoroso, di ricevere una buona assistenza e, contemporaneamente, di essere in grado di acquisire competenze ed abilità per vivere dignitosamente ed orientarsi nel complesso labirinto della società.

Sereni afferma che “è possibile reagire alla malattia e all’emarginazione costruendo per tanti una vita degna di essere vissuta, da cui sofferenza e malattia non sono scomparse per magia, ma soltanto rese compatibili, “normali” per quanto normale possa essere definita la vita”.

Dopo anni in cui i pazienti psichiatrici sono stati rinchiusi in manicomio, dove ogni attimo è stato consumato secondo la volontà di un altro, ora possono avere la responsabilità di un’azienda, di migliaia di piante, la responsabilità di tornare a casa, di trascorrere il tempo del riposo per conto proprio. Poter ritornare ad avere o conservare una “volontà” e delle responsabilità in ordine al reale, è questo il senso del lavoro della riabilitazione.

 

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